Un jour, un article

Les réanimations françaises se mobilisent : un exemple d’organisation régionale contre l’épidémie de COVID-19

Au début du mois d’avril, l’épidémie de SARS-Cov-2 aura touchée près d’un million de personnes dans le monde, faisant ainsi plus de 400 000 morts. En Europe, la France est le troisième pays le plus touché après l’Italie et l’Espagne, avec plus de 50 000 cas confirmés et près de 4000 décès.

L’une des zones les plus touchées en France est l’ex-région Picardie, regroupant les départements de la Somme, de l’Oise et de l’Aisne. Le premier cas en Picardie a été diagnostiqué le 26 février 2020 en Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire du CHU Amiens-Picardie.

Le nombre de patients admis en réanimation a ensuite rapidement augmenté d’abord dans l’Oise puis dans toute la Picardie. Pour faire face à cette augmentation rapide, une organisation à l’échelle régionale s’est mise en place pour coordonner l’ensemble des lits de réanimation et faciliter l’admission et la prise en charge des patients infectés.

Cet article vous donne les éléments principaux d’organisation régionale dont notre application fait partie !

COVID-19 : « AVDS » plutôt qu’« ARDS » par Yazine Mahjoub

Dans cette lettre à l’editeur à paraître dans Critical Care, nous emmetons l’hypothèse que le SARS-Cov2 est responsable d’un « syndrôme de détresse vasculaire aigüe » (acronyme anglais AVDS) par analogie au syndrôme de détresse respiratoire aigüe (ARDS).

Nous constatons que les patients présentent une hypoxie profonde avec des images scanographiques montrant des lésions alvéolaires modérées. Cette hypoxie est causée par une baisse important du rapport VA/Q (ventilation/ perfusion). Parce que l’atteinte alvéloaire est limitée, l’hypoxie ne semble pas liée à une inhibition de la vasoconstriction hypoxique mais plutôt à une augmentation de débit pulmonaire responsable d’un shunt droit-gauche important. C’est pourquoi les patients ventilés restent hypoxiques malgré une FiO2 elevée et une compliance pulmonaire faiblement altérée. Cette hypothèse est soutenue par différent rapport montrant l’augmentation du débit pulmonaire (scanner de perfusion à haute énergie) et l’atteint endothéliale vasculaire présente dans de nombreux organes. Le poumon semble être l’organe le plus sensible ou le plus parlant de cette dysfonction vasculaire. Cette hypothèse est en cours de validation dans différents travaux. La piste des traitements permettant de réguler le débit pulmonaire est intéressante.

Mahjoub Y, Rodenstein DO, Jounieaux V
Severe covid-19 disease :rather AVDS* than ARDS. Acute Vascular Distress Syndrome
Crit Care 2020 ( in press)

Didier, un peu de sérieux ? par Pierre Huette

Article : Effect of High vs Low Doses of Chloroquine Diphosphate as Adjunctive Therapy for Patients Hospitalized with Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection. A Randomized Clinical Trial publié dans JAMA Network Open

Il s’agit d’une étude prospective, contrôlée et randomisée comparant l’utilisation de Hydroxychloroquine chez 81 patients, 41 dans le groupe recevant une forte dose et 40 dans un groupe recevant une faible dose, chez des patients admis en réanimation pour une détresse respiratoire associée au COVID-19.

Il s’agissait majoritairement d’hommes, hypertendu et diabétiques.

• Deux résultats intéressants dans cette étude :
  Le taux de mortalité global était de 27%. Cette mortalité était donc plus élevée (de 10 points) que chez des patients infectés et non traités pas Hydroxychloroquine. Résultat non significatif. (Figure)
• La mortalité était de 39% dans le groupe « forte dose » (OR=3,6) contre 15% dans le groupe « faible dose », entraînant alors l’arrêt prématuré de l’étude.
  En effet dans le groupe ayant reçu une forte dose, de nombreux effets secondaires ont été observés avec notamment avec allongement du QT, tachycardie ventriculaire avec décès (2 patients) et rhabdomyolyse.

Messages à retenir :

• Absence de bénéfice du traitement par Hydroxychloroquine démontré à faible dose.
• L’Hydroxychloroquine à forte dose dans cette indication semble augmenter la mortalité, ce qui a motivé l’arrêt prématuré de l’étude pour effets secondaires graves.
• Aucune recommandation de l’Hydroxychloroquine à l’heure actuelle.

Limites :

• Uniquement 76,5% de patients confirmés au COVID 19. Les patients négatifs ont également été inclus.
• Concernant la posologie, la haute dose était à 600mgx2 / jour et la faible dose à 450 mg x 2 le premier jour puis 450mg 1 fois par jour. D’autres équipe ont décrits une dose standard à 400mg 1 fois/jour.
• Patients tous traités par Azithromycine dans cette étude, difficile d’attribuer la toxicité uniquement à l’Hydroxychloroquine ici ou à la combinaison Hydroxychloroquine-Azythromycine.

Figure A et Figure B :
La mortalité avec traitement par Hydroxychloroquine est supérieure que sans le traitement par Hydroxychloroquine.

La bande grise sur les figures représente les limites supérieure et inférieure de l’intervalle de confiance pour la mortalité connue chez les patients hospitalisés en secteur conventionnel (Figure A) ou en réanimation (Figure B) et ne recevant pas de d’Hydroxychloroquine.

Figure A : Mortalité connue sans traitement par Hydroxychloroquine en secteur conventionnel :

• Étude de Zhou et al (1) et Chen et al (2) : 167 des 990 patients, soit 16,9% ; IC 95%, [14,5%-19,2%]

Figure B : Mortalité connue sans traitement par Hydroxychloroquine en réanimation :

• Étude de Grasselli et al : 405 des 1581 patients, soit 25,6% ; IC 95%, [23,5%-27,8%]

COVID-19 – Un virus à tropisme intestinal par Louise Badoux

Ce commentaire écrit par une équipe de médecins de la Shanghai Jiao Tong University dans Gastroenterology en mars 2020, rappelle que plusieurs études antérieures décrivaient le tropisme intestinal des coronavirus, vérifié par la détection virale dans les biopsies intestinales et les selles, même chez les patients sortis de l’hôpital, pouvant partiellement fournir des explications sur les symptômes gastro-intestinaux, les récurrences potentielles et la transmission du SRAS.

En effet, l’article de Wang paru dans le JAMA décrit une incidence de diarrhée, nausées, vomissements et de douleurs abdominales qui varie entre les différentes populations de l’étude et reste moins fréquente que l’incidence des symptômes respiratoires

Plusieurs équipes détectent l’ARN viral de 2019-nCoV dans la salive des patients infectés, et suggèrent la possibilité d’une infection des glandes salivaires et d’une transmission salivaire. Le système digestif peut donc servir de voie d’infection alternative à la voie respiratoire.

Une des explications de ces symptômes gastro-intestinaux est la présence de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II, connu comme récepteur d’entrée du 2019-nCoV, dans l’œsophage, l’iléon et le côlon. Des données récentes ont révélé un enrichissement significatif de l’expression de l’ACE2 dans les cholangiocytes suggérant que le 2019-nCoV pourrait entraîner des dommages directs aux canaux biliaires intrahépatiques.

De plus, une atteinte hépatique (augmentation des ASAT et ALAT, une hypoprotéinémie et un allongement du temps de prothrombine), a été rapportée dans le COVID-19, alors que jusqu’à 60% des patients souffrant du SRAS –COV 1 avaient une insuffisance hépatique en 2009.

De part ces données, l’auteur conclu que nous devrions augmenter notre vigilance sur les premiers symptômes digestifs du COVID-19, pour une détection précoce, un diagnostic précoce, un isolement précoce et une intervention précoce.

COVID-19: Gastrointestinal Manifestations and Potential Fecal-Oral Transmission. Gu J, Han B, Wang J. Gastroenterology. 2020 Mar 3

Propagation du virus en Islande par Osama Abou Arab

Nous vous présentons des résultats originaux islandais publié dans le New England Journal of Medicine le 14 Avril dernier.

Les auteurs, de manière assez ambitieuse, souhaitent connaitre le profil de la population porteuse du Covid-19 par un dépistage.

Pour cela, ils dépistent 2 profils de personnes :

1. La population « à haut risque » : retour d’un voyage récent ou présence de symptômes ou notion de contage récent.
2. Une population « général » : invitation ouverte à plus de 10000 personnes et envoi d’invitations à 2283 personnes.

Au total, 9199 patients sont screenés soit 6% de la population islandaise !!!

De manière sommaire, il apparaît que les enfants de moins de 10 ans sont très peu à risque d’être porteur du Covid-19 surtout dans la population générale (0,8%) et un peu plus dans la population à risque (6%).

Au-delà et notamment chez les adultes, les femmes étaient moins à risque que les hommes d’être porteuses du Covid-19.

En plus des données précieuses que nous donne cette étude, l’exploit réside dans la méthodologie très originale. L’Islande ne compte qu’un aéroport international et le traçage de la population à risque était fiable. L’autre aspect est le dépistage d’une population quasi asymptomatique aussi large.

Les enfants et les femmes sont moins touchées comme confirmé dans d’autres cohortes. Les auteurs n’ont néanmoins pas de facteur explicatif.

COVID-19 – Un virus à tropisme neurologique par Benjamin Terrasi

Parmi les nombreux cas de pneumopathie virale et de complications respiratoires mortelles qui découlent du SARS-CoV-2, il semble émerger des manifestations neurologiques. Cet article très intéressant, issu du JAMA nous montre les différents aspects que celles-ci peuvent prendre et nous rappelle que des cas similaires existaient lors de l’épidémie de SRAS.

Le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) est apparu pour la première fois en Chine à la fin de 2002. Le syndrome clinique typique était une maladie respiratoire accompagnée de lésions pulmonaires graves, et la mortalité était très élevée chez les patients âgés de plus de 65 ans (environ 50 %). Nous savons maintenant que le SRAS est similaire à bien des égards sur le plan clinique au COVID-19, qui est causé par un coronavirus très apparenté (2). Toutefois, les principales différences apparentes sont une virulence considérablement accrue et peut-être une létalité quelque peu réduite, éléments qui ont été les principaux moteurs de la pandémie mondiale (3).

Bien que l’épidémie de SRAS se soit limitée à environ 8000 patients dans le monde, quelques rapports limités ont fait état de complications neurologiques du SRAS apparues chez des patients 2 à 3 semaines après le début de la maladie, consistant principalement en une neuropathie axonale périphérique ou une myopathie avec élévation de la créatinine kinase(4).

À l’époque, il n’était pas évident que ces manifestations soient liées à la maladie(5), mais la pathologie a montré par la suite que les patients atteints du SRAS présentaient une vascularite généralisée observée dans de nombreux organes, y compris les muscles striés(6), ce qui suggère que les caractéristiques cliniques chez ces patients neuromusculaires pourraient être plus que de simples complications non spécifiques de la maladie. Il est intéressant de noter qu’un seul cas de neuropathie olfactive a été signalé chez un patient atteint du SRAS, trois semaines après le début de la maladie(7).

À la lumière des rares antécédents de manifestations neurologiques de la maladie associée au SRAS-CoV-1, le rapport de Mao et al(1) concernant le COVID-19 est important :
Les manifestations neurologiques allaient de symptômes assez spécifiques (par exemple, perte de l’odorat ou du goût, myopathie et accident vasculaire cérébral) à des symptômes non spécifiques (par exemple, maux de tête, niveau de conscience déprimé, vertiges ou convulsions).
Il est important de noter que les auteurs ont constaté que les patients de leur série présentant certains des symptômes spécifiques les plus courants, notamment une altération de l’odorat ou du goût et une myopathie, avaient tendance à présenter ces symptômes au début de leur évolution clinique ; cela semble être tout à fait différent du SRAS, dont les manifestations sont apparues assez tard dans la maladie établie.

Les symptômes neurologiques les plus dramatiques, tels que les accidents vasculaires cérébraux, l’ataxie, les convulsions et la baisse du niveau de conscience, étaient tous plus fréquents chez les patients gravement atteints. Toutefois, ces associations doivent être considérées à la lumière de notre compréhension du fait que les patients souffrant de complications graves du SRAS-COV-2 sont plus susceptibles d’avoir des comorbidités médicales, en particulier des facteurs de risque vasculaire tels que l’hypertension.

À mesure que les moyens d’évaluer de manière fiable l’infection et l’exposition antérieure deviennent disponibles, il faut s’attendre à des complications neurologiques moins fréquentes ; toutefois, cet aperçu des manifestations neurologiques ouvre une fenêtre sur le rôle des neurologues et les place également en première ligne de la pandémie.

Références:
1. Mao L , Jin H , Wang M , et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. Published online April 10, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127

2. Peiris JSM , Yuen KY , Osterhaus ADME , Stöhr K . The severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med. 2003;349(25):2431-2441. doi:10.1056/NEJMra032498

3. Wang D , Hu B , Hu C , et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus–infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061-1069. doi:10.1001/jama.2020.1585

4. Tsai L-K , Hsieh S-T , Chao C-C , et al. Neuromuscular disorders in severe acute respiratory syndrome. Arch Neurol. 2004;61(11):1669-1673. doi:10.1001/archneur.61.11.1669

5. Zochodne DW . SARS, SIRS, and neurological disease. Arch Neurol. 2004;61(11):1647-1648. doi:10.1001/archneur.61.11.1647

6. Ding Y , Wang H , Shen H , et al. The clinical pathology of severe acute respiratory syndrome (SARS): a report from China. J Pathol. 2003;200(3):282-289. doi:10.1002/path.1440

7. Hwang CS . Olfactory neuropathy in severe acute respiratory syndrome: report of A case. Acta Neurol Taiwan. 2006;15(1):26-28.

L’atteinte respiratoire du COVID 19 ne doit pas être considéré comme un SDRA typique par Pierre Huette

Nous nous intéressons aujourd’hui à une lettre publiée par l’équipe de Gattinoni dans le journal AJRCCM avec pour titre : « Covid-19 does Not Lead to a “Typical” Acute Respiratory Distress Syndrome »

Actuellement, la plupart des cas graves évoluent vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë répondant aux critères de la définition de Berlin (1).

Au cours de cette lettre à l’éditeur, l’auteur insiste sur le fait que l’atteinte respiratoire du COVID 19 ne doit pas être considéré comme un SDRA « classique ».

L’étude porte sur 16 patients, en prospectif et s’intéresse aux rapports ventilation/perfusion, aux compliances pulmonaires et au shunt intra pulmonaire associé à l’atteinte respiratoire.

Au cours de ce travail, les patients (atteinte respiratoire grave liée au SARS CoV-2) présentaient des compliances pulmonaires conservées (50,3 +/- 14,3 ml/cmH20) associé à un shunt pulmonaire important (rapport de shunt calculé au scanner) (figure). L’explication principale des auteurs est qu’il existe une perte de la vasoconstriction hypoxique et de la régulation de la perfusion pulmonaire spécifique dans le SARS CoV-2.

Ceci suggère que l’altération du rapport ventilation/perfusion est principalement secondaire à une hyperperfusion pulmonaire des zones mal ventilés, d’avantage que secondaire à des problèmes de compliances pulmonaires.

Plusieurs questions sont soulevées par les auteurs :

• Doit-on proposer une prise en charge conventionnelle de SDRA avec ventilation protectrice et PEP élevée sur des poumons avec compliance conservée et présentant une hypoxémie liée à un shunt pulmonaire ?
• Au vu de l’impact sur la mobilisation de ressources humaines et du risque de bénéfices modérés, le DV ne devrait pas être proposé de maniére systématique.

Atteinte myocardique et SARS-CoV-2 par Pierre Huette

Article intéressant de l’équipe de cardiologie de l’hôpital universitaire de Wuhan en Chine.
Il s’agit d’une étude rétrospective ayant comme objectif, l’évaluation de l’atteinte myocardique associée au SARS CoV-2 et son impact sur le pronostic des patients.

187 patients positifs au SARS-CoV-2 ont été analysés. 35,3% avaient des antécédents de maladie cardiovasculaire (hypertension, coronaropathie, cardiopathie acquise). Parmi ces 187 patients, 46 patients (24.6%) présentaient un SDRA selon la définition de BERLIN.

L’atteinte myocardique était définit comme une augmentation significative de la troponine au cours de la prise en charge de l’infection à COVID-19. 52 patients (28%) ont présenté une atteinte myocardique.

Il existait une association significative entre l’augmentation de la troponine associé ou non à la présence d’antécédents cardiovasculaires avec le pronostic défavorable (Mortalité, durée de ventilation, Insuffisance rénale, SDRA, dysfonction myocardique ou troubles du rythme) (Figure).

Faut-il considérer les patients avec une troponine élevé et/ou des antécédents cardiovasculaires comme plus à risque d’évolution défavorable ? Faut-il proposer un traitement plus agressif à ces patients ?

PCR positive chez des patients guéris par Osama Abou Arab

Une lettre intéressante dans le JAMA sur une question récurrente : le patient va mieux mais les PCR restent positives.

A ce jour, la Société Française de Pathologie Infectieuse définit un patient guéri du Covid comme étant 1. Asymptomatique et 2. Avec 2 PCR négatives.

Dans une lettre sur 4 patients, les auteurs ont refait des PCR SARS Cov2 à des patients hospitalisés et symptomatiques.

Les critères de sortie de l’hôpital étaient 1. L’absence de fièvre 2. L’amélioration des symptômes respiratoires 3. L’amélioration des lésions au scanner 4. 2 PCR négatives consécutives.

Dans le suivi en ville alors que les patients étaient en quarantaine pour 5 jours, les PCR faites au 5ème et 13ème jours redeviennent positives et les 4 patients vont bien.

Ces observations soulèvent la question de la pertinence de la définition de la guérison.

Comme souligné dans la lettre, des faux négatifs en résultat PCR sont plausibles. Néanmoins, la prudence est de mise notamment quant au risque de transmission en ville une fois le patient sorti de l’établissement de soins.

Une boite magique pour l’intubation trachéale par Osama Abou Arab

Dans ce contexte épidémique et de crise sanitaire, les soins critiques nécessitent souvent une intubation trachéale.
La protection du personnel médical dans ces situations est essentielle compte tenu de la surexposition au risque d’infection.
Les recommandations de l’OMS sur l’équipement de protection personnel est le port d’une blouse à manches longues, de gants, de lunettes, d’un masque FFP2.

Néanmoins, les idées ne manquent pas pour trouver des idées originales de protection du personnel. Nous avons vu des masques Decathlon parcourir les services de réanimation.

Voici l’ « aerosol box » !
Cette boite proposée par des Américains est un cube en Plexiglass avec 2 orifices qu’on met à la tête du patient (article en anglais)

Dans une étude parue dans le New England Journal of Medicine paru le 3 Avril, les auteurs testent cette box pour intuber un patient et protéger le personnel (doi : 10.1056/NEJMc2007589).
Pour tester cette box, les auteurs simulent une situation d’intubation qui tousse par un ballon qui explose dans l’oropharynx du mannequin.
Sans la box, les projections se retrouvent sur le laryngoscope, les gants, les avants bras, le visage, le masque, les lunettes, les oreilles et les chaussures du médecin à la tête. Sur les sols, les projections vont jusqu’à 2 m.
Avec la box, seul les avant-bras et le laryngoscope sont touchés.

La force cette expérience est l’usage de gouttelettes fluorescentes visibles avec une lampe UV. Le résultat est convaincant.

Petit bémol : la ventilation risque d’être difficile en cas d’échec d’intubation.