Habillage

Recommandation : La prise en charge des patients suspects/infectés par le COVID-19, nécessite les éléments de protection suivants:

  1. Port de masque FFP2
  2. Protection de la tenue professionnelle dans l’idéal par une surblouse manches longues, imperméable
  3. Friction hydro-alcoolique (SHA)
  4. Charlotte
  5. Port systématique de gants
  6. Lunette de protection (ou masque à visière)

Source : SRLF-SFAR-SFMU-GFRUP-SPILF-SPLF

Au moment de chaque prise de poste, chaque soignant travaillant en 12h, prendra une dotation de masques adaptée au type et à la durée de son travail :

Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens

Source : DAR LAPEYRONIE – CHU Montpellier

Anesthésie - Réanimation

Protocole RéaCTVR CHU Amiens

  • Protections individuelles (charlotte, masque FFP2, gants, surblouse, lunettes)
  • Eviter la VNI ou Oxigénothérapie Haut Débit
  • Démarrer préO2 APRES avoir vérifié l’étanchéité du masque (fuite = aérosolisation)
  • Pressions d’insufflations limitées (PAI 10 PEP5) pour éviter les fuites
  • Induction séquence RAPIDE
  • Une fois l’induction faite, arrêt de la ventilation AVANT d’enlever le masque
  • Vidéolaryngoscope si possible (permet d’éloigner le visage)
  • Vérifier gonflage du ballonnet AVANT connexion au ventilateur
  • Système CLOS + Système de régulation pour la pression du ballonnet
  • Si déconnexion nécessaire : arrêt du respirateur AVANT la déconnexion
Protocole RéaCTVR CHU Amiens


Souce : Dr.Carteaux / M.Ploquin – UPEC

  • Une sédation par propofol – Diprivan® est proposée en dose continue de 1 à 3 mg/kg/h (interaction médicamenteuse du midazolam avec le Kaletra)
  • Une analgésie par morphinique type sufentanil – Sufenta® est proposée en dose continue à la dose de 0,1 à 0,5 mcg/kg/h
  • A chaque fois que cela est possible, la profondeur de la sédation doit être évaluée par un monitoring BIS® compris entre 40 – 60 avant curarisation.
  • Pour les patients ayant un rapport P/F < 150 ou présentant des difficultés d’adaptation au ventilateur malgré une sédation adaptée indication à une curarisation par Cisatracurium – Nimbex® dose de 0.1 à 0.5 mg/kg/h

Protocole RéaCTVR CHU Amiens

Protocole RéaCTVR CHU Amiens

L’ECMO veino-veineuse en cas de SDRA sévère doit être discutée si:

  • P/F < 100 mmHg pendant plus de 3 heures
  • Ventilation mécanique difficile du fait de l’augmentation de la pression de plateau (< 30 cmH2O) malgré l’optimisation des réglages du ventilateur et le recours au décubitus ventral.

Pas de place pour l’ECCO2R dans la stratégie de prise en charge de ces malades ni pour aucune autre indication jusqu’à nouvel ordre.

Source : SRLF – groupe de réflexion sur l’usage de l’ECMO pour les patients COVID

Contre indications:

  • Age > 70 ans
  • Comorbidités sévères (par exemple, COPD avec O2 domicile, Cirrhose évoluée (Child B / C), insuffisance cardiaque évoluée…)
  • Immunodépression sévère (i.e. cancer hématologique, VIH non contrôlé, cancer solide en cours de traitement)
  • Les malades greffés d’organe solide seront discutés au cas par cas et ne sont pas exclus à priori
  • ACR (sauf devant témoin et MCE immédiat et Low-flow < 15 minutes)
  • Durée de VM avant l’ECMO de plus de 10 jours
  • Présence de défaillances multi-organes

NB: Limitation du nombre de centres qui prendront en charge les patients Covid+ sous ECLS/ECMO pour SDRA

Source : SRLF – groupe de réflexion sur l’usage de l’ECMO pour les patients COVID

Ventilation

A la phase aiguë ventilation mécanique en mode VAC type ultra-protecteur avec Volume Courant à 6 mL/Kg de poids idéal (Cf annexe poids idéal en fonction de la taille)

  • Recrutement par PEEP réglée de 6 – 20 cmH2O
  • Monitorage Pplateau < 28 cmH2O  et Driving Pressure < 15 cmH2O
  • FiO2 minimale réglée pour SaO2 > 90% SaO2 et paO2 > 60 mmHg
  • Fréquence entre 20 – 34 cycles/min en fonction de la gazométrie artérielle pour pH > 7.3
  • Mise en Décubitus Ventral chez les patients avec P/F < 100
  • Si indication au NO : Test au NO et surveillance de la méthémoglobinémie si utlisation prolongée
  • Contrôles gazométriques

Source : Aides cognitives SFAR – Ventilation du SDRA (COVID-19)

  • CURARISATION CONTINUE pendant les 48 premières heures (Cis-atracurium ou  atracurium) + sédation profonde (selon protocole du service, favoriser le monitorage du BIS)
  • Réaliser une séance quotidienne de DECUBITUS VENTRAL tant que P/F < 150

Source : Aides cognitives SFAR – Ventilation du SDRA (COVID-19)

Si pression de crête également élevée → vérifier absence obstruction sonde, coudure circuit asymétrie auscultatoire (évocatrice d’un pneumothorax ou d’une intubation sélective)

Vérifier que la sédation (+/- curarisation) est optimale + bolus de curare (renouveler seulement si réponse)

Si absence d’amélioration après vérification des 2 points précédents → dans l’ordre :

  • Baisser  le Vt à 5 ml/Kg PIT
  • Si absence d’amélioration baisser à 4 ml/Kg PIT
  • Si absence d’effet baisser  la PEP par paliers de 2 cmH2O jusqu’à atteindre une Pplat < 30 cmH2O

Discuter décubitus ventral si non testé (amélioration potentielle du volume pulmonaire disponible)

Si échec, discuter avec un centre de référence l’implantation d’une circulation extracorporelle (ECMO)

Source : Aides cognitives SFAR – Ventilation du SDRA (COVID-19)

  • Monter Frespi au maximum de 35/min
  • Eviter la réduction du circuit machine per ventilation (exposition soignant/aérosolisation virale)
  • Tant que Pplat ⩽ 30 cmH2O → Augmenter par pallier le Vt a 7 ml/Kg PIT puis 8 ml/Kg PIT au maximum

Source : Aides cognitives SFAR – Ventilation du SDRA (COVID-19)

  • Monter la FiO2 et régler la PEP associée
  • Mettre en décubitus ventral si non testé
  • Si hémodynamique stable, discuter une manœuvre de recrutement dynamique en montant tous les 3 cycles ventilatoires la PEP de +5 cmH2O (QSP Pplat max à 40 cmH2O) puis maintenir ce réglage pendant 10 cycles avant de revenir au niveau de PEP initial ou utiliser une manoeuvre de CPAP 40 cmH2O durant 20s
  • Si P/F < 80 après vérification des points précédents, discuter avec un centre de référence l’implantation d’un circulation extracorporelle (ECMO)

Source : Aides cognitives SFAR – Ventilation du SDRA (COVID-19)

Les techniques d’oxygénothérapie haut débit / VNI sont à éviter chaque fois que cela est possible pour limiter le risque d’aérosolisation du virus et de contagion.

Si nécessaire chez le patient hypoxémique : Optiflow®

  • Réglage de 30-70 L/min en fonction de la tolérance et de l’effet PEEP souhaité
  • FiO2 pour SaO2 > 90%
  • Efficacité sur balancement thoraco-abdominal
  • Si relais OF/VNI ne pas oublier d’éteindre d’abord le dispositif en place puis le retirer, mettre l’autre  en place, puis démarrer (O2 médicament à économiser, risque d’aérosolisation)

ATTENTION : Ne démarrer l’Optiflow® ou la VNI qu’une fois les lunettes ou le masque bien en place sur le patient, et tenez-vous à bonne distance afin d’éviter toute contamination!

Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens

Si nécessaire chez le patient hypercapnique : ventilation non invasive sur Servio-I® double branche à fuite pour limiter le risque de contamination.

  • Vérifier la présence de filtres :
    • Si humidificateur chauffant : PAS de filtre humidificateur bleu + filtre anti-bactérien jaune sur branche expiratoire
    • Pas d’humidificateur chauffant : filtre humidificateur bleu + filtre anti-bactérien jaune sur branche expiratoire + inspiratoire
  • Démarrer le ventilateur en mode non invasif
  • Réglage de la PEEP
  • Réglage de l’Aide
  • Réglage de la FiO2
  • Réglage des alarmes

ATTENTION : Ne démarrer l’Optiflow® ou la VNI qu’une fois les lunettes ou le masque bien en place sur le patient, et tenez-vous à bonne distance afin d’éviter toute contamination!

Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens

Durée de ventilation des patients en SDRA COVID semble longue (≥ 15 j) avec sevrage difficile

  • Discuter le sevrage après 72h de ventilation si FiO2 < 0.6 et pas de défaillances associées (hémodynamique, neurologie), de critères de PAVM, de sepsis évolutif ou de bronchorrhée importante.
  • Modalités selon protocole de service (ex : arrêt sédation, mode VSAI avec niveau d’aide décroissant en monitorant les Vt générés ⩽ 8 ml/Kg PIT)
  • Si sevrage difficile, discuter la réalisation d’une trachéotomie

Source : Aides cognitives SFAR – Ventilation du SDRA (COVID-19)

Protocole RéaCTVR CHU Amiens

  • Utilisation d’un système clos. Le sachet du système clos devra être nettoyé à l’eau ppi comme stipulé dans la notice et le système gardé le plus longtemps possible (> 10 j) car risque prochain de rupture de stock.
  • Humidificateur chauffant
  • Vérifier la présence d’un filtre type anti-bactérien jaune sur branche expiratoire
  • Aérosol sur la branche inspiratoire privilégier les aérosols ultra-soniques. ATTENTION en cas de déconnexion si aérosol classique avec besoin d’ouvrir le circuit respiratoire. (Certaines équipes proposent de faire une pose télé expiratoire et de clamper la sonde d’intubation)

Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens

Décubitus ventral

  • 1 personne à la tête qui dirige (médecin) + 3 à 4 PNM répartis de chaque côté du patient
  • Maintenir les précautions air/contact/gouttelettes (non représentées sur les photos)
  • NE JAMAIS DECONNECTER LE PATIENT DU VENTILATEUR
  • Proclive 30° du lit (tête plus haute > pieds)
  • DUREE D’UNE SEANCE DE DV ≥ 16 heures
  • Alimentation entérale peut être maintenue si bien tolérée
  • Refaire une séance chaque jour tant que P/F < 150

Source : Aides cognitives SFAR – Ventilation du SDRA (COVID-19)

Infectiologie

Sur écouvillon:

  • RT-PCR COVID-19 si statut non connu ( refaire à J3 en fonction du tri initial)
  • PCR Grippe / Multiplex virus respiratoires

Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens

  • Sur crachats induits / fibroscopie si tolérance supposée correcte:

→ ECBC pour analyse standard + PCR intracellulaires + Culture BCYE

→ Mycologie avec PCR Penumocystis + Recherche aspergillus

  • Sérologies légionnelles, mycoplasme
  • Hémocultures
  • Urines : Ag Legionnelle et Pneumocoque
  • Si intubation au cours de la prise en charge, TOUJOURS répéter avec prélèvement profond

Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens

  • Sur écouvillon :
    • RT-PCR COVID-19 si statut non connu (refaire à J3 en fonction du tri initial)
    • PCR Grippe / Multiplex virus respiratoires
  • Fibroscopie :
    • ECBC pour analyse standard + PCR intracellulaires + Culture BCYE
    • Mycologie avec PCR Pneumocystis + Recherche aspergillus
  • Sérologies légionnelles, mycoplasme
  • Hémocultures
  • Urines : Ag Legionnelle et Pneumocoque

Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens

Inclusion dans l’essai multicentrique DISCOVERY dès que le CHU Amiens sera autorisé!

Si patient non inclus (déjà présent) ou non incluable :

En première ligne, association d’un anti viral type Lopinavir-Ritonavir KALETRA® à la dose de 200 mg toutes les 12 heures dans la sonde nasogastrique (comprimés pilables à passer avec un fond d’eau) durant 10 jours, à 8h – 18h. Objectif thérapeutique du lopinavir à 5000 ng/ml.

L’efficacité est évaluée par le dosage du taux résiduel à 48h (avant la 5ème prise) puis toutes les 72h. (Attention, actuellement seules les doses thérapeutiques pour le patient VIH sont validées, et dosage non accessible hors CHU).

Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens

  • Effets indésirables à connaître : inducteur enzymatique, diarrhées, pancréatite aiguë. Bradycardie. Surveillance de la toxicité par bilan lipidique et hépato-pancréatique toutes les 48h.
  • Risque de surdosage : insuffisance hépatique préexistante, hypertriglycéridémie, alimentation riche en graisses.
  • Contre-indication : insuffisance hépatique sévère, interaction médicamenteuse voie CYP3A cytochrome P450

Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens

PLAQUENIL® 400mg x 2 à J1 puis 400mg/j pendant 9 jours (10j de traitement). Surveillance QT.

  • Contre-indication : Rétinopathie, allaitement, QT long
  • Effets indésirables à connaître : En cas d’association avec le citalopram, l’escitalopram, l’hydroxyzine, la dompéridone et la pipéraquine en raison du risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment torsades de pointe.

Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens

Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens

En raison d’un caractère très inflammatoire et l’incidence élevée d’événements thromboemboliques, nous recommandons une anticoagulation curative par Héparine Non Fractionnée (dilution 1000UI/mL en PSE), objectif HNF > 0.2

NB: L’anticoagulation correspond à un choix de service compte tenu du grand nombre constaté d’événements thromboemboliques graves.

Protection gastrique: alimentation précoce en fonction de la tolérance. Pas d’IPP systématique.

Par ailleurs, contre-indications aux AINS et absence d’indication à la corticothérapie (en phase initiale du moins) sauf si patient déjà sous immunosuppresseur.

Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens

Médicaments - Consommables

Soins de support

Triage

Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens

Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens

Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens

Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens

Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens

Documents

Bibliographie