Se protéger en réanimation
Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens
Source : DAR LAPEYRONIE – CHU Montpellier
Triage - Isolement
Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens
Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens
Intubation
Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens
- Protections individuelles (charlotte, masque FFP2, gants, surblouse, lunettes)
- Eviter la VNI ou Oxigénothérapie Haut Débit
- Démarrer préO2 APRES avoir vérifié l’étanchéité du masque (fuite = aérosolisation)
- Pressions d’insufflations limitées (PAI 10 PEP5) pour éviter les fuites
- Induction séquence RAPIDE
- Une fois l’induction faite, arrêt de la ventilation AVANT d’enlever le masque
- Vidéolaryngoscope si possible (permet d’éloigner le visage)
- Vérifier gonflage du ballonnet AVANT connexion au ventilateur
- Système CLOS + Système de régulation pour la pression du ballonnet
- Si déconnexion nécessaire : arrêt du respirateur AVANT la déconnexion
Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens
Source : Dr.Carteaux / M.Ploquin – UPEC
Source : SFAR
Ventilation
Recommandations
SDRA
A la phase aiguë ventilation mécanique en mode VAC type ultra-protecteur avec Volume Courant à 6 mL/Kg de poids idéal (Cf annexe poids idéal en fonction de la taille)
- Recrutement par PEEP réglée de 6 – 20 cmH2O
- Monitorage Pplateau < 28 cmH2O et Driving Pressure < 15 cmH2O
- FiO2 minimale réglée pour SaO2 > 90% SaO2 et paO2 > 60 mmHg
- Fréquence entre 20 – 34 cycles/min en fonction de la gazométrie artérielle pour pH > 7.3
- Mise en Décubitus Ventral chez les patients avec P/F < 100
- Si indication au NO : Test au NO et surveillance de la méthémoglobinémie si utlisation prolongée
- Contrôles gazométriques
- CURARISATION CONTINUE pendant les 48 premières heures (Cis-atracurium ou atracurium) + sédation profonde (selon protocole du service, favoriser le monitorage du BIS)
- Réaliser une séance quotidienne de DECUBITUS VENTRAL tant que P/F < 150
Si pression de crête également élevée → vérifier absence obstruction sonde, coudure circuit asymétrie auscultatoire (évocatrice d’un pneumothorax ou d’une intubation sélective)
Vérifier que la sédation (+/- curarisation) est optimale + bolus de curare (renouveler seulement si réponse)
Si absence d’amélioration après vérification des 2 points précédents → dans l’ordre :
- Baisser le Vt à 5 ml/Kg PIT
- Si absence d’amélioration baisser à 4 ml/Kg PIT
- Si absence d’effet baisser la PEP par paliers de 2 cmH2O jusqu’à atteindre une Pplat < 30 cmH2O
- Monter Frespi au maximum de 35/min
- Eviter la réduction du circuit machine per ventilation (exposition soignant/aérosolisation virale)
- Tant que Pplat ⩽ 30 cmH2O → Augmenter par pallier le Vt a 7 ml/Kg PIT puis 8 ml/Kg PIT au maximum
- Monter la FiO2 et régler la PEP associée
- Mettre en décubitus ventral si non testé
- Si hémodynamique stable, discuter une manœuvre de recrutement dynamique en montant tous les 3 cycles ventilatoires la PEP de +5 cmH2O (QSP Pplat max à 40 cmH2O) puis maintenir ce réglage pendant 10 cycles avant de revenir au niveau de PEP initial ou utiliser une manoeuvre de CPAP 40 cmH2O durant 20s
- Si P/F < 80 après vérification des points précédents, discuter avec un centre de référence l’implantation d’un circulation extracorporelle (ECMO)
Ventilation NON Invasive
Sevrage
Durée de ventilation des patients en SDRA COVID semble longue (≥ 15 j) avec sevrage difficile
- Discuter le sevrage après 72h de ventilation si FiO2 < 0.6 et pas de défaillances associées (hémodynamique, neurologie), de critères de PAVM, de sepsis évolutif ou de bronchorrhée importante.
- Modalités selon protocole de service (ex : arrêt sédation, mode VSAI avec niveau d’aide décroissant en monitorant les Vt générés ⩽ 8 ml/Kg PIT)
- Si sevrage difficile, discuter la réalisation d’une trachéotomie
Source : Protocole RéaCTVR CHU Amiens
ECMO
L’ECMO veino-veineuse en cas de SDRA sévère doit être discutée si:
- P/F < 100 mmHg pendant plus de 3 heures
- Ventilation mécanique difficile du fait de l’augmentation de la pression de plateau (< 30 cmH2O) malgré l’optimisation des réglages du ventilateur et le recours au décubitus ventral.
Contre indications:
- Age > 70 ans
- Comorbidités sévères (par exemple, COPD avec O2 domicile, Cirrhose évoluée (Child B / C), insuffisance cardiaque évoluée…)
- Immunodépression sévère (i.e. cancer hématologique, VIH non contrôlé, cancer solide en cours de traitement)
- Les malades greffés d’organe solide seront discutés au cas par cas et ne sont pas exclus à priori
- ACR (sauf devant témoin et MCE immédiat et Low-flow < 15 minutes)
- Durée de VM avant l’ECMO de plus de 10 jours
- Présence de défaillances multi-organes
Décubitus ventral
- 1 personne à la tête qui dirige (médecin) + 3 à 4 PNM répartis de chaque côté du patient
- Maintenir les précautions air/contact/gouttelettes (non représentées sur les photos)
- NE JAMAIS DECONNECTER LE PATIENT DU VENTILATEUR
- Proclive 30° du lit (tête plus haute > pieds)
- DUREE D’UNE SEANCE DE DV ≥ 16 heures
- Alimentation entérale peut être maintenue si bien tolérée
- Refaire une séance chaque jour tant que P/F < 150
Source : SFAR
Traitements médicamenteux
Prescription - consommables
Soins de support
Documents
Bibliographie
- Critères d’admission et modalités de prise en charge en réanimation en contexte pandémique
- Recommandations d’experts portant sur la prise en charge en réanimation des patients en période d’épidémie à SARS-CoV2 – version 3
- Décision d’admission des patients en unités de réanimation et unités de soins critiques dans un contexte d’épidémie à covid-19
- Préconisations Ventilation – Gestion du circuit
- AVIS relatif aux conditions de prolongation du port ou de réutilisation des masques chirurgicaux et des appareils de protection respiratoire de type FFP2 pour les professionnels de santé
- Conduite à tenir devant un patient suspect d’infection au SARS-CoV-2 (COVID-19)
- Recommandations à destination des personnes ayant été en contact avec un cas confirmé de COVID-19
- Repérer et prendre en charge un patient suspect d’infection à nouveau Coronavirus 2019 INFORMATION pour les SAMU et autres soignants de 1ère ligne
- Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an openlabel non-randomized clinical trial
- Covidorg
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